Uma criança de apenas um ano de idade, diagnosticada com uma cardiopatia congênita que exige cirurgia urgente, teve garantido pela Justiça o direito ao tratamento, incluindo despesas com transporte e hospedagem, caso seja necessário viajar para outra cidade. A decisão foi mantida pela Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que negou, por unanimidade, recurso apresentado por uma operadora de plano de saúde. 

 

O menino, morador de Primavera do Leste, apresenta persistência do canal arterial, uma alteração cardíaca congênita que compromete a circulação sanguínea. Conforme os relatórios médicos, a criança apresentava repercussão hemodinâmica moderada e perda contínua de peso. Sem a correção cirúrgica, havia risco de evolução para insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar irreversível, com possibilidade de sequelas permanentes.

 

Apesar da urgência, a família enfrentou dificuldades para conseguir a realização do procedimento. O pedido administrativo foi apresentado em 30 de janeiro de 2026, mas a operadora somente se manifestou em 16 de março, indicando um hospital localizado a mais de 1.100 quilômetros da residência do paciente, sem comprovar a existência de atendimento especializado disponível na rede credenciada local.

 

Diante da situação, a família recorreu à Justiça. A 3ª Vara Cível de Primavera do Leste determinou que o plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente a cirurgia no prazo máximo de 48 horas, incluindo materiais, exames, medicamentos, honorários médicos e despesas hospitalares. Na ausência de prestador habilitado próximo à residência, a operadora também deveria arcar com transporte e hospedagem da criança e de um acompanhante. Foi fixada multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil, em caso de descumprimento.

 

A empresa recorreu da decisão, alegando que não havia negado formalmente a cobertura e que o atendimento deveria seguir as regras de sua rede credenciada. No entanto, a relatora do processo, desembargadora Anglizey Solivan de Oliveira, destacou que a demora injustificada e a imposição de obstáculos administrativos podem configurar negativa indireta de cobertura, mesmo sem uma recusa expressa.

 

O entendimento considerou que tanto a cardiologista pediátrica responsável pelo acompanhamento da criança quanto o profissional indicado pela própria operadora confirmaram a necessidade urgente da cirurgia. Para o colegiado, a ausência de comprovação de uma rede assistencial adequada não pode transferir à família os custos e as dificuldades decorrentes da falta de atendimento especializado.

 

A decisão também reforça que, quando não houver prestador credenciado apto na localidade, o plano de saúde deve garantir a realização do tratamento em outro centro médico e custear as despesas necessárias ao deslocamento e à permanência do paciente e de seu acompanhante, quando indispensáveis à assistência.

 

Com esse entendimento, a Quarta Câmara de Direito Privado manteve integralmente a decisão de primeira instância. O julgamento ocorreu em 26 de agosto de 2026, sob relatoria da desembargadora Anglizey Solivan de Oliveira.